દર્દીની સલામતીની ખાતરી કરવી: ચિરોપ્રેક્ટિક ક્લિનિકમાં ક્લિનિકલ અભિગમ

by ડૉ એલેક્સ જિમેનેઝ | ચિરોપ્રેક્ટિક, ચિરોપ્રેક્ટિક પરીક્ષા, ચિરોપ્રેક્ટિક ન્યૂઝ, ક્રોનિક પેઇન, ઇમેજિંગ અને ડાયગ્નોસ્ટિક્સ, સારવાર

ચિરોપ્રેક્ટિક ક્લિનિકમાં હેલ્થકેર પ્રોફેશનલ્સ કેવી રીતે પીડામાં વ્યક્તિઓ માટે તબીબી ભૂલોને રોકવા માટે ક્લિનિકલ અભિગમ પ્રદાન કરે છે?

પરિચય

તબીબી ભૂલોના પરિણામે દર વર્ષે 44,000-98,000 હોસ્પિટલમાં દાખલ અમેરિકન મૃત્યુ થાય છે, અને ઘણા વધુ આપત્તિજનક ઇજાઓનું કારણ બને છે. (કોહન એટ અલ., 2000) આ તે સમયે એઇડ્સ, સ્તન કેન્સર અને ઓટો અકસ્માતોથી વાર્ષિક મૃત્યુ પામેલા લોકોની સંખ્યા કરતાં વધુ હતી. પછીના સંશોધન મુજબ, મૃત્યુની વાસ્તવિક સંખ્યા 400,000 ની નજીક હોઈ શકે છે, જે યુ.એસ.માં મૃત્યુના ત્રીજા સૌથી સામાન્ય કારણ તરીકે તબીબી ભૂલો મૂકે છે. વારંવાર, આ ભૂલો તબીબી વ્યાવસાયિકોની પેદાશ નથી જે સ્વાભાવિક રીતે ખરાબ છે; તેના બદલે, તે આરોગ્ય સંભાળ પ્રણાલી સાથેની પ્રણાલીગત સમસ્યાઓનું પરિણામ છે, જેમ કે અસંગત પ્રદાતા પ્રેક્ટિસ પેટર્ન, અસંબંધિત વીમા નેટવર્ક્સ, સલામતી પ્રોટોકોલનો ઓછો ઉપયોગ અથવા ગેરહાજરી, અને અસંકલિત સંભાળ. આજનો લેખ ક્લિનિકલ સેટિંગમાં તબીબી ભૂલને રોકવા માટેના ક્લિનિકલ અભિગમને જુએ છે. અમે ક્રોનિક સમસ્યાઓથી પીડિત વ્યક્તિઓને મદદ કરવા માટે વિવિધ પૂર્વ સારવારમાં વિશેષતા ધરાવતા સંબંધિત તબીબી પ્રદાતાઓની ચર્ચા કરીએ છીએ. અમે અમારા દર્દીઓને તેમના સંબંધિત તબીબી પ્રદાતાઓને ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ અને જટિલ પ્રશ્નો પૂછવાની મંજૂરી આપીને માર્ગદર્શન આપીએ છીએ. ડૉ. એલેક્સ જિમેનેઝ, ડીસી, આ માહિતીનો માત્ર શૈક્ષણિક સેવા તરીકે ઉપયોગ કરે છે. જવાબદારીનો ઇનકાર

તબીબી ભૂલો વ્યાખ્યાયિત

તબીબી ભૂલોને રોકવા વિશેની કોઈપણ વાતચીતમાં કઈ તબીબી ભૂલ એ સૌથી નિર્ણાયક પગલું છે તે નક્કી કરવું. તમે ધારી શકો છો કે આ એક ખૂબ જ સરળ કામ છે, પરંતુ તે માત્ર ત્યાં સુધી છે જ્યાં સુધી તમે ઉપયોગમાં લેવાતી પરિભાષાઓની વિશાળ શ્રેણીમાં તપાસ ન કરો. ઘણા શબ્દોનો સમાનાર્થી (ક્યારેક ભૂલથી) ઉપયોગ થાય છે કારણ કે કેટલીક પરિભાષા એકબીજાને બદલી શકાય તેવી હોય છે, અને પ્રસંગોપાત, શબ્દનો અર્થ ચર્ચા કરવામાં આવતી વિશેષતા પર આધાર રાખે છે.

તેમ છતાં આરોગ્યસંભાળ ક્ષેત્રે જણાવ્યું હતું કે દર્દીની સલામતી અને તબીબી ભૂલોને દૂર કરવી અથવા ઘટાડવી એ પ્રાથમિકતાઓ છે, ગ્રોબર અને બોહનેને તાજેતરમાં 2005 માં નોંધ્યું હતું કે તેઓ એક નિર્ણાયક ક્ષેત્રમાં ઓછા પડ્યા હતા: "કદાચ સૌથી મૂળભૂત પ્રશ્ન... ની વ્યાખ્યા નક્કી કરવી એ શું છે. તબીબી ભૂલ? તબીબી ભૂલ એ તબીબી સેટિંગમાં આયોજિત ક્રિયા પૂર્ણ કરવામાં નિષ્ફળતા છે. (ગ્રોબર એન્ડ બોહનેન, 2005) જો કે, તબીબી ભૂલ-દર્દીઓ, આરોગ્યસંભાળ અથવા અન્ય કોઈપણ તત્વ સાથે સ્પષ્ટપણે ઓળખી શકાય તેવા કોઈપણ શબ્દોનો આ વર્ણનમાં ઉલ્લેખ કરવામાં આવ્યો નથી. આ હોવા છતાં, વ્યાખ્યા વધુ વિકાસ માટે નક્કર માળખું પ્રદાન કરે છે. જેમ તમે જોઈ શકો છો, તે ચોક્કસ વ્યાખ્યામાં બે ભાગોનો સમાવેશ થાય છે:

• એક્ઝેક્યુશન ભૂલ: હેતુ મુજબ આયોજિત ક્રિયા પૂર્ણ કરવામાં નિષ્ફળતા.
• આયોજન ભૂલ: એક એવી ટેકનિક છે જે સંપૂર્ણ અમલ સાથે પણ ઇચ્છિત પરિણામ આપતી નથી.

જો આપણે તબીબી ભૂલને પર્યાપ્ત રીતે વ્યાખ્યાયિત કરવી હોય તો અમલીકરણની ભૂલો અને આયોજનની ભૂલોની વિભાવનાઓ અપૂરતી છે. આ કોઈપણ જગ્યાએ થઈ શકે છે, માત્ર તબીબી સંસ્થામાં જ નહીં. તબીબી વ્યવસ્થાપનનો ઘટક ઉમેરવો આવશ્યક છે. આ પ્રતિકૂળ ઘટનાઓનો વિચાર લાવે છે, જેને પ્રતિકૂળ ઘટનાઓ તરીકે ઓળખવામાં આવે છે. પ્રતિકૂળ ઘટનાની સૌથી સામાન્ય વ્યાખ્યા એ દર્દીઓને તેમના અંતર્ગત રોગને બદલે તબીબી ઉપચાર દ્વારા લાવવામાં આવતા અજાણતા નુકસાન છે. આ વ્યાખ્યાએ એક યા બીજી રીતે આંતરરાષ્ટ્રીય સ્વીકૃતિ મેળવી છે. ઉદાહરણ તરીકે, ઑસ્ટ્રેલિયામાં, ઘટનાઓ શબ્દને એવી રીતે વ્યાખ્યાયિત કરવામાં આવે છે કે જેના પરિણામે વ્યક્તિને આરોગ્ય સંભાળ પ્રાપ્ત થાય છે. આમાં ચેપ, ઈજાને કારણે પડતી તકલીફો અને પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાઓ અને તબીબી સાધનોની સમસ્યાઓનો સમાવેશ થાય છે. કેટલીક પ્રતિકૂળ ઘટનાઓ ટાળી શકાય તેવી હોઈ શકે છે.

તબીબી ભૂલોના સામાન્ય પ્રકારો

આ કલ્પના સાથેનો એકમાત્ર મુદ્દો એ છે કે બધી નકારાત્મક વસ્તુઓ આકસ્મિક અથવા ઇરાદાપૂર્વક થતી નથી. કારણ કે દર્દીને આખરે ફાયદો થઈ શકે છે, અપેક્ષિત પરંતુ સહન કરેલ પ્રતિકૂળ ઘટના બની શકે છે. કીમોથેરાપી દરમિયાન, ઉબકા અને વાળ ખરવા એ બે ઉદાહરણો છે. આ કિસ્સામાં, ભલામણ કરેલ સારવારનો ઇનકાર કરવો એ અપ્રિય પરિણામને રોકવા માટેનો એકમાત્ર યોગ્ય અભિગમ હશે. આ રીતે અમે અમારી વ્યાખ્યાને વધુ શુદ્ધ કરીએ છીએ તેમ અમે અટકાવી શકાય તેવી અને બિન-રોકવા યોગ્ય પ્રતિકૂળ ઘટનાઓની વિભાવના પર પહોંચીએ છીએ. એક અસર સહન કરવાની પસંદગીને વર્ગીકૃત કરવી સરળ નથી જ્યારે તે નક્કી કરવામાં આવે કે અનુકૂળ અસર એકસાથે થશે. પરંતુ એકલા હેતુ એ બહાનું હોવું જરૂરી નથી. (પેશન્ટ સેફ્ટી નેટવર્ક, 2016, પેરા.3) આયોજિત ભૂલનું બીજું ઉદાહરણ ડાબા હાથ પર ગાંઠને કારણે જમણા પગનું અંગવિચ્છેદન હશે, જે લાભદાયી પરિણામની આશામાં જાણીતી અને અનુમાનિત પ્રતિકૂળ ઘટનાને સ્વીકારશે જ્યાં પહેલાં ક્યારેય કોઈ ઉદ્ભવ્યું નથી. સકારાત્મક પરિણામની અપેક્ષાને સમર્થન આપવા માટે કોઈ પુરાવા નથી.

તબીબી ભૂલો કે જે દર્દીને નુકસાન પહોંચાડે છે તે સામાન્ય રીતે અમારા સંશોધનનું કેન્દ્ર છે. તેમ છતાં, જ્યારે દર્દીને નુકસાન ન થાય ત્યારે તબીબી ભૂલો થઈ શકે છે અને થઈ શકે છે. આરોગ્યસંભાળ સુવિધામાં તબીબી ભૂલોને કેવી રીતે ઘટાડવી તે આયોજન કરતી વખતે નજીકમાં ચૂકી જવાની ઘટના અમૂલ્ય ડેટા પ્રદાન કરી શકે છે. તેમ છતાં, આ ઘટનાઓની આવર્તન ચિકિત્સકોના અહેવાલની તુલનામાં તેમની તપાસ કરવાની જરૂર છે. નજીકની ભૂલો એ તબીબી ભૂલો છે જે નુકસાન પહોંચાડી શકે છે પરંતુ દર્દીને ન કરી શકે, પછી ભલે દર્દી સારી સ્થિતિમાં હોય. (માર્ટિનેઝ એટ અલ., 2017) તમે એવી કોઈ વસ્તુને શા માટે સ્વીકારશો જે સંભવિત રૂપે કાનૂની કાર્યવાહીમાં પરિણમી શકે? દૃશ્યને ધ્યાનમાં લો જ્યાં એક નર્સ, ગમે તે કારણોસર, માત્ર વિવિધ દવાઓના ફોટોગ્રાફ્સ જોઈ રહી હતી અને દવા આપવા જઈ રહી હતી. કદાચ તેની સ્મૃતિમાં કંઈક વિલંબિત છે, અને તેણી નક્કી કરે છે કે કોઈ ચોક્કસ દવા કેવી દેખાય છે તે નથી. તપાસ કરતાં, તેણીને જાણવા મળ્યું કે ખોટી દવાઓ આપવામાં આવી હતી. તમામ કાગળ તપાસ્યા પછી, તેણી ભૂલ સુધારે છે અને દર્દીને યોગ્ય પ્રિસ્ક્રિપ્શન આપે છે. જો એડમિનિસ્ટ્રેશન રેકોર્ડમાં યોગ્ય દવાઓના ફોટોગ્રાફ્સનો સમાવેશ કરવામાં આવે તો શું ભવિષ્યમાં ભૂલ ટાળવી શક્ય છે? તે ભૂલી જવું સરળ છે કે ત્યાં એક ભૂલ હતી અને નુકસાનની તક હતી. તે હકીકત સાચી રહે છે કે ભલે આપણે તેને સમયસર શોધવા માટે પૂરતા ભાગ્યશાળી હતા અથવા કોઈપણ નકારાત્મક પરિણામો ભોગવીએ.

પરિણામો અને પ્રક્રિયાની ભૂલો

દર્દીની સલામતી સુધારવા અને તબીબી ભૂલો ઘટાડતા ઉકેલો વિકસાવવા માટે અમને સંપૂર્ણ ડેટાની જરૂર છે. ઓછામાં ઓછું, જ્યારે દર્દી તબીબી સુવિધામાં હોય, ત્યારે નુકસાન અટકાવવા અને તેને જોખમમાં મૂકવા માટે જે કરી શકાય તે બધું જાણવું જોઈએ. ઘણા ડોકટરોએ નક્કી કર્યું છે કે 2003 માં આરોગ્ય સંભાળમાં ભૂલો અને પ્રતિકૂળ ઘટનાઓની સમીક્ષા કર્યા પછી અને તેમની શક્તિઓ અને નબળાઈઓની ચર્ચા કર્યા પછી શબ્દસમૂહો ભૂલો અને પ્રતિકૂળ ઘટનાઓનો ઉપયોગ વધુ વ્યાપક અને યોગ્ય હતો. ચૂકી જાય છે, અને સક્રિય અને ગુપ્ત ભૂલો. વધુમાં, પ્રતિકૂળ ઘટનાઓ શબ્દમાં એવા શબ્દોનો સમાવેશ થાય છે જે સામાન્ય રીતે દર્દીને નુકસાન પહોંચાડે છે, જેમ કે તબીબી ઈજા અને આયટ્રોજેનિક ઈજા. માત્ર એક જ વસ્તુ એ નક્કી કરવાનું બાકી છે કે સમીક્ષા બોર્ડ એ અટકાવી શકાય તેવી અને બિન-નિવારણ પ્રતિકૂળ ઘટનાઓને અલગ કરવા માટે યોગ્ય સંસ્થા છે કે કેમ.

સેન્ટિનલ ઇવેન્ટ એ એક ઘટના છે જ્યાં સંયુક્ત કમિશનને જાણ કરવી જરૂરી છે. સંયુક્ત આયોગ જણાવે છે કે સેન્ટિનલ ઘટના એ એક અણધારી ઘટના છે જેમાં ગંભીર શારીરિક અથવા માનસિક ઈજા થાય છે. ("સેન્ટિનલ ઇવેન્ટ્સ," 2004, p.35) ત્યાં કોઈ પસંદગી નથી, કારણ કે તેને દસ્તાવેજીકૃત કરવાની જરૂર છે. મોટાભાગની આરોગ્યસંભાળ સુવિધાઓ, તેમ છતાં, તેમના રેકોર્ડ્સ સેન્ટિનલ ઘટનાઓની રૂપરેખામાં રાખે છે અને સંયુક્ત કમિશનના ધોરણોનું પાલન થાય છે તેની ખાતરી આપવા માટે એક ઘટનામાં શું કરવું જોઈએ. આ તે પરિસ્થિતિઓમાંની એક છે જ્યારે માફ કરવા કરતાં સુરક્ષિત રહેવું વધુ સારું છે. "ગંભીર" એ સાપેક્ષ ખ્યાલ હોવાથી, સહકાર્યકરો અથવા એમ્પ્લોયરનો બચાવ કરતી વખતે થોડી સળવળાટની જગ્યા હોઈ શકે છે. બીજી તરફ, સેન્ટિનલ ઇવેન્ટની જાણ કરવામાં નિષ્ફળ જવા કરતાં ખોટી રીતે સેન્ટિનલ ઇવેન્ટની જાણ કરવી વધુ સારું છે. જાહેર કરવામાં નિષ્ફળ થવાથી કારકિર્દી સમાપ્તિ સહિત ગંભીર પરિણામો આવી શકે છે.

તબીબી ભૂલોને ધ્યાનમાં લેતી વખતે, લોકો વારંવાર ફક્ત પ્રિસ્ક્રિપ્શન ભૂલો પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરવાની ભૂલ કરે છે. દવાઓની ભૂલો નિઃશંકપણે વારંવાર થતી હોય છે અને તેમાં અન્ય તબીબી ભૂલો જેવી જ પ્રક્રિયાગત ભૂલો હોય છે. સંદેશાવ્યવહારમાં ભંગાણ, પ્રિસ્ક્રિપ્શન અથવા વિતરણ દરમિયાન થયેલી ભૂલો અને અન્ય ઘણી બાબતો શક્ય છે. પરંતુ જો આપણે માની લઈએ કે દવાની ભૂલો દર્દીને નુકસાન પહોંચાડવાનું એકમાત્ર કારણ છે તો અમે આ મુદ્દાને ગંભીરતાથી ગેરસમજ કરીશું. વિવિધ તબીબી ભૂલોને વર્ગીકૃત કરવામાં એક મોટો પડકાર એ નક્કી કરવાનું છે કે તેમાં સામેલ પ્રક્રિયા અથવા પરિણામના આધારે ભૂલનું વર્ગીકરણ કરવું કે નહીં. અહીં તે વર્ગીકરણોનું પરીક્ષણ કરવું સ્વીકાર્ય છે, કારણ કે કાર્યકારી વ્યાખ્યાઓ વિકસાવવા માટે અસંખ્ય પ્રયાસો કરવામાં આવ્યા છે જે પ્રક્રિયા અને પરિણામ બંનેને સમાવિષ્ટ કરે છે, જેમાંથી ઘણા 1990 ના દાયકાથી લ્યુસિયન લીપના કાર્ય પર આધારિત છે. 

આજે તમારી જીવનશૈલીમાં વધારો - વિડિઓ

તબીબી ભૂલોનું વિશ્લેષણ અને નિવારણ

ઓપરેટિવ અને નોનઓપરેટિવ એ પ્રતિકૂળ ઘટનાઓની બે મુખ્ય શ્રેણીઓ હતી જે લીપ અને તેના સાથીઓએ આ અભ્યાસમાં અલગ પાડી હતી. (લીપ એટ અલ., 1991) ઓપરેટિવ સમસ્યાઓમાં ઘાના ચેપ, સર્જિકલ નિષ્ફળતા, બિન-તકનીકી સમસ્યાઓ, મોડી જટિલતાઓ અને તકનીકી મુશ્કેલીઓનો સમાવેશ થાય છે. બિન-ઓપરેટિવ: પ્રતિકૂળ ઘટનાઓની આ શ્રેણી હેઠળ દવાઓ સંબંધિત, ખોટું નિદાન, ગેરવર્તન, પ્રક્રિયા-સંબંધિત, પતન, અસ્થિભંગ, પોસ્ટપાર્ટમ, એનેસ્થેસિયા-સંબંધિત, નવજાત, અને સિસ્ટમના કેચ-ઑલ મથાળા જેવા શીર્ષકોનો સમાવેશ કરવામાં આવ્યો હતો. લીપે પ્રક્રિયાના ભંગાણના બિંદુને નિર્દેશ કરીને ભૂલોનું વર્ગીકરણ પણ કર્યું. તેમણે આને પાંચ મથાળાઓમાં પણ વર્ગીકૃત કર્યું, જેમાં નીચેનાનો સમાવેશ થાય છે: 

• સિસ્ટમ
• બોનસ
• ડ્રગ સારવાર
• ડાયગ્નોસ્ટિક
• નિવારક

પ્રક્રિયાની ઘણી ખામીઓ એક કરતાં વધુ વિષયો હેઠળ આવે છે, છતાં તે બધા સમસ્યાનું ચોક્કસ કારણ નક્કી કરવામાં મદદ કરે છે. જો એક કરતાં વધુ ચિકિત્સક એવા ચોક્કસ ક્ષેત્રો નક્કી કરવામાં રોકાયેલા હતા કે જેને સુધારણાની જરૂર છે, તો પછી વધારાના પ્રશ્નોની જરૂર પડી શકે છે.

તકનીકી રીતે, હોસ્પિટલના કોઈપણ સ્ટાફ સભ્ય દ્વારા તબીબી ભૂલ થઈ શકે છે. તે માત્ર ચિકિત્સકો અને નર્સો જેવા તબીબી વ્યાવસાયિકો સુધી મર્યાદિત નથી. એડમિનિસ્ટ્રેટર દરવાજો ખોલી શકે છે અથવા ક્લિનિંગ ક્રૂ મેમ્બર બાળકની પકડમાં રસાયણ છોડી શકે છે. ભૂલના ગુનેગારની ઓળખ કરતાં વધુ મહત્ત્વની બાબત તેની પાછળનું કારણ છે. તે પહેલાં શું? અને આપણે કેવી રીતે ખાતરી કરી શકીએ કે તે ફરીથી ન થાય? ઉપરોક્ત તમામ ડેટા અને ઘણું બધું એકત્રિત કર્યા પછી, સમાન ભૂલોને કેવી રીતે અટકાવવી તે શોધવાનો સમય છે. સેન્ટિનલ ઇવેન્ટ્સની વાત કરીએ તો, જોઇન્ટ કમિશને 1997 થી આદેશ આપ્યો છે કે આ તમામ ઘટનાઓ રૂટ કોઝ એનાલિસિસ (RCA) નામની પ્રક્રિયામાંથી પસાર થાય છે. જો કે, બહારના પક્ષોને જાણ કરવાની જરૂર હોય તેવા બનાવો માટે આ પ્રક્રિયાનો ઉપયોગ કરીને તેને સુધારવાની જરૂર પડશે.

મૂળ કારણ વિશ્લેષણ શું છે?

RCA એ "વિગતો તેમજ મોટા ચિત્ર પરિપ્રેક્ષ્યને કબજે કર્યું." તેઓ પ્રણાલીનું મૂલ્યાંકન કરવાનું સરળ બનાવે છે, ઉપચારાત્મક પગલાં જરૂરી છે કે કેમ તેનું પૃથક્કરણ કરે છે અને વલણોને ટ્રેક કરે છે. (વિલિયમ્સ, 2001) જોકે, RCA ચોક્કસપણે શું છે? ભૂલ તરફ દોરી ગયેલી ઘટનાઓની તપાસ કરીને, RCA ચોક્કસ લોકો પર સમીક્ષા કરવા અથવા દોષ મૂકવાને બદલે ઘટનાઓ અને પ્રક્રિયાઓ પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરી શકે છે. (AHRQ,2017) તેથી જ તે ખૂબ જ મહત્વપૂર્ણ છે. આરસીએ વારંવાર ફાઇવ વાયઝ નામના સાધનનો ઉપયોગ કરે છે. તમે સમસ્યાનું કારણ નક્કી કરી લીધું છે તે પછી તમે તમારી જાતને સતત "શા માટે" પૂછવાની આ પ્રક્રિયા છે.

તેને "પાંચ શા માટે" કહેવામાં આવે છે તેનું કારણ એ છે કે, જ્યારે પાંચ એક ઉત્તમ પ્રારંભિક બિંદુ છે, તમારે હંમેશા પ્રશ્ન કરવો જોઈએ કે જ્યાં સુધી તમે સમસ્યાના મૂળ કારણને ઓળખો નહીં ત્યાં સુધી શા માટે. શા માટે વારંવાર પૂછવાથી વિવિધ તબક્કામાં પ્રક્રિયાની ઘણી ખામીઓ છતી થઈ શકે છે, પરંતુ જ્યાં સુધી તમે ઇચ્છિત પરિણામ આપવા માટે સમાયોજિત કરી શકાય તેવી અન્ય બાબતો પૂરી ન કરો ત્યાં સુધી તમારે સમસ્યાના દરેક પાસાં વિશે શા માટે પૂછવાનું ચાલુ રાખવું જોઈએ. જો કે, મૂળ કારણની તપાસમાં આ સિવાયના વિવિધ સાધનોનો ઉપયોગ કરી શકાય છે. અસંખ્ય અન્ય અસ્તિત્વમાં છે. RCAs બહુ-શિસ્ત અને સુસંગત હોવા જોઈએ અને ગેરસમજ અથવા ઘટનાઓની અચોક્કસ રિપોર્ટિંગ ટાળવા માટે ભૂલમાં સામેલ તમામ પક્ષોને સામેલ કરવા જોઈએ.

ઉપસંહાર

આરોગ્યસંભાળ સંસ્થાઓમાં તબીબી ભૂલો વારંવાર અને મોટે ભાગે બિન-રિપોર્ટેડ ઘટનાઓ છે જે દર્દીઓના સ્વાસ્થ્યને ગંભીરપણે જોખમમાં મૂકે છે. તબીબી ભૂલોના પરિણામે દર વર્ષે એક ક્વાર્ટર સુધી એક મિલિયન વ્યક્તિઓ મૃત્યુ પામે છે તેવું માનવામાં આવે છે. આ આંકડા એવા સમયે અસ્વીકાર્ય છે જ્યારે દર્દીની સલામતી માનવામાં આવે છે તે ટોચની અગ્રતા છે, પરંતુ વ્યવહારમાં ફેરફાર કરવા માટે ઘણું બધું કરવામાં આવી રહ્યું નથી. જો તબીબી ભૂલોને ચોક્કસ રીતે વ્યાખ્યાયિત કરવામાં આવે અને ચોક્કસ સ્ટાફ સભ્યોને દોષ આપ્યા વિના સમસ્યાનું મૂળ કારણ શોધી કાઢવામાં આવે, તો આ બિનજરૂરી છે. જ્યારે સિસ્ટમ અથવા પ્રક્રિયાની ખામીના મૂળભૂત કારણોને યોગ્ય રીતે ઓળખવામાં આવે ત્યારે આવશ્યક ફેરફારો કરી શકાય છે. મૂળ કારણ પૃથ્થકરણ માટે એક સાતત્યપૂર્ણ, બહુશાખાકીય અભિગમ કે જે તમામ મુદ્દાઓ અને ખામીઓ જાહેર ન થાય ત્યાં સુધી તપાસ કરવા માટેના પાંચ કારણો જેવા માળખાનો ઉપયોગ કરે છે તે એક મદદરૂપ સાધન છે. જો કે તે હવે સેન્ટિનલ ઘટનાઓને પગલે જરૂરી છે, રુટ કોઝ એનાલિસીસ તમામ ભૂલના કારણો પર લાગુ થઈ શકે છે અને તેને લાગુ પાડવું જોઈએ, જેમાં નજીકની ભૂલો પણ સામેલ છે.

સંદર્ભ

હેલ્થકેર સંશોધન અને ગુણવત્તા માટે એજન્સી. (2016). મૂળ કારણોનું પૃથ્થકરણ. 20 માર્ચ, 2017 ના રોજ સુધારો psnet.ahrq.gov/primer/root-cause-analysis

ગ્રોબર, ઇડી, અને બોહનેન, જેએમ (2005). તબીબી ભૂલની વ્યાખ્યા. કેન જે સર્ગ, 48(1), 39-44 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15757035

Kohn, LT, Corrigan, J., Donaldson, MS, & Institute of Medicine (US). અમેરિકામાં આરોગ્ય સંભાળની ગુણવત્તા અંગેની સમિતિ. (2000). ભૂલ કરવી એ માનવ છે: સલામત આરોગ્ય પ્રણાલીનું નિર્માણ કરવું. નેશનલ એકેડમી પ્રેસ. books.nap.edu/books/0309068371/html/index.html

Leape, LL, Brennan, TA, Laird, N., Lawthers, AG, Localio, AR, Barnes, BA, Hebert, L., Newhouse, JP, Weiler, PC, & Hiatt, H. (1991). હોસ્પિટલમાં દાખલ દર્દીઓમાં પ્રતિકૂળ ઘટનાઓની પ્રકૃતિ. હાર્વર્ડ મેડિકલ પ્રેક્ટિસ સ્ટડી II ના પરિણામો. એન ઈંગ્લ જે મેડ, 324(6), 377-384 doi.org/10.1056/NEJM199102073240605

લિપિનકોટ ® નર્સિંગ સેન્ટર ®. નર્સિંગ સેન્ટર. (2004). www.nursingcenter.com/pdfjournal?AID=531210&an=00152193-200411000-00038&Journal_ID=54016&Issue_ID=531132

Martinez, W., Lehmann, LS, Hu, YY, Desai, SP, & Shapiro, J. (2017). એકેડેમિક મેડિકલ સેન્ટરમાં પ્રતિકૂળ ઘટનાઓ અને નજીકના મિસને ઓળખવા અને સમીક્ષા કરવા માટેની પ્રક્રિયાઓ. જેટી કોમ જે ક્વોલ પેશન્ટ સેફ, 43(1), 5-15 doi.org/10.1016/j.jcjq.2016.11.001

પેશન્ટ સેફ્ટી નેટવર્ક. (2016). પ્રતિકૂળ ઘટનાઓ, નજીકની ચૂકી અને ભૂલો. 20 માર્ચ, 2017 ના રોજ સુધારો psnet.ahrq.gov/primer/adverse-events-near-misses-and-errors

વિલિયમ્સ, પીએમ (2001). મૂળ કારણ વિશ્લેષણ માટેની તકનીકો. પ્રોક (બેલ યુનિવ મેડ સેન્ટ), 14(2), 154-157 doi.org/10.1080/08998280.2001.11927753

જવાબદારીનો ઇનકાર